水电装修合同书

时间:2023-06-01 18:09:00 装修合同 我要投稿
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水电装修合同书

  随着法律观念的日渐普及,越来越多的场景和场合需要用到合同,它也是减少和防止发生争议的重要措施。那么制定合同书有什么需要注意的呢?以下是小编精心整理的水电装修合同书,欢迎大家分享。

水电装修合同书

水电装修合同书1

  承接方(乙方):

  工程项目:

  甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同),以便共同遵守。

  第一条:工程概况

  1、工程地址:___________________________________

  2、居室规格:房型______层(式)______室______厅______厨______卫

  1、______室,计______平方米;

  2、______厅,计______平方米;

  3、______厨房,计______平方米;

  4、______卫生间,计______平方米;

  5、______阳台,计______平方米;

  6、________过道,计______平方米;

  7、其他(注明部位)____________,计________平方米。

  总计:施工面积____________平方米。

  3、施工内容:详见本合同附件(一)《家庭装潢施工内容单》和施工图。

  4、委托方式:____________________________________________

  5、工程开工日期:______年______月______日

  6、工程竣工日期:______年______月______日

  工程总天数:________天

  第二条:工程价款

  工程价款(金额大写)___________________元,详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。

  1、材料款__________元;2、人工费__________元;

  3、设计费__________元;4、施工清运费__________元;

  5、搬卸费__________元;6、管理费__________元;

  7、税金(3、41%)___________元;

  8、其他费用(注明内容)______________元。

  第三条:质量要求

  1、工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可。详见本合同附件(三)《家庭装潢工程材料决算清单》。

  2、工程验收标准,双方同意参照上海市地方标准db31/t30-1999《住宅装饰装修验收标准》规定。

  3、施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。

  4、质量检查监督部门:上海市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。

  5、凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

  6、甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。

  第四条:材料供应

  1、乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

  2、乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

  3、甲方负责采购供应的材料、设备,详见本合同附件(四)《甲方提供装潢材料清单》的内容,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的`材料合计金额的10%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

  第五条:付款方式

  1、合同一经签订,甲方即应付100%工程材料款和施工工费的50%;当工期进度过半(年月日),甲方即第二次付施工工费的40%。剩余10%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注:施工工费包括人工费)

  付款百分比

  按付款方式表进行(略)

  甲方付清工程价款,详见本合同附件(七)《家庭装潢工程工程结算表》,乙方开具统一发票,向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡,详见本合同附件(八)《家庭装潢工程工程质量保修卡》。

  甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。

  2、工程施工中如有项目增减或需要变动,详见本合同附件(五)《家庭装潢工程工程项目变更表》,双方应签订补充合同,并由乙方负责开具施工变更令,通知施工工地负责人。增减项目的价款,当场结清。

  3、甲方未按本合同规定期限预付工程价款的,每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。

  4、甲方在居室装潢中,如向银行按揭,须将按揭的凭证及相关文件(复印件)交给乙方。

水电装修合同书2

  甲方: 代表(以下简称甲方)

  乙方: 代表(以下简称乙方)

  依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及相关法律、法规,本着平等、自愿、诚实守信的原则,甲乙双方就康田.南川18号地块住宅小区的水电、消防及弱电安装劳务分包事宜协商一致。制订立如下劳务分包合同条款,以供双方共同遵守执行

  一:工程名称:XXXX

  二:工程地点:XXX

  三、工程承包范围

  工程范围与内容:所有土建面积、施工图内所有的水电、消防及弱电安装工程,(施工图重大改变后工程量另行计算)

  (1)室内给水管网预埋及安装,从楼层一户一表后至户内用水地点;

  (2)室内外排水管网预埋及安装,接至室外第一个检查井;

  (3)室内电气照明线路、电缆、桥架、盘箱柜预埋及安装;

  (4)室内照明灯具及开关预埋及安装;

  (5)从专变、发电机低压屏至用电设备的所有线路、设备安装;

  (6)防雷接地安装;

  (7)消防所有管网预埋及设备安装;

  (8)弱电预埋及设备安装;

  四、工期要求

  乙方必须在 年 月 日前竣工。乙方配合总包单位在总包方预验收前完成所有施工任务,经调试并自检合格,甲方要求的竣工是指该工程全部完成,验收合格。

  五、质量标准

  工程质量:按总(分)包合同有关质量的约定、国家现行的《建筑安装工程施工及验收规范》和《建筑安装工程质量评定标准》,本工作必须达到质量评定 合格 等级。

  六、工程承包方式:

  包工、包安装(含防雷接地、消防及弱电)、包质量、包文明施工、包竣工调试验收的方式。使本工程按照甲方规定工期通过有关部门的验收并交付使用。采用固定劳务单价方式。

  七、合同价款

  本合同价款为人民币:23.00 元每平方米(以建筑面积结算)属总价包干。该总价已包括人工、机械、安装辅材、施工安装、调试、保险、风险及意外伤害保险等各项费用。

  八、付款和结算方式

  7.1 由于本工程量较大,工期较短,计划采用分阶段支付劳务费;

  7.2 当乙方完成栋号封顶的时候,甲方支付相应部分劳务费的20%;

  7.3 当乙方完成所有劳务项目工作的时候,甲方根据形象进度按月支付总劳务费的60%;

  7.4 当工程竣工验收合格,甲方支付总劳务费的15%

  7.5 总劳务费的5%作为施工质量保证金,质保期为2年,质保期满且无质量问题,建设单位和使用单位无异议后15天内,甲方一次性支付给乙方。

  九、设计变更

  因施工变更导致工程量重大增加部分工程款由甲乙双方友好协商,延误的工期根据主合同相应顺延。

  十、材料设备供应

  1本合同工程所有用于水电主材(未计价材料)均由甲方采购供应,所有辅料(计价材料)由乙方自行负责。

  2水电安装的所有工器具乙方自备,甲方不再提供相应的.工器具。

  十一、双方职责

  1甲方职责

  (1)按时甲方提供的给排水、电气、消防及弱电安装图纸、图说、图纸会审、设计变更、设计通知、设计变更中涉及的工作内容。

  (2)甲方指定 现场负责,负责协调配合管理施工现场,负责有关签证。

  (3)甲方提供施工用水、电源连接点及施工工人现场材料保管场所。

  (4)甲方随时检查乙方施工质量、进度、安全、材料使用保管情况,检查乙方操作人员的有效证件和持证上岗情况。乙方如违反规定或工作达不到要求的标准时,有权要求乙方进行整改、返修,相应费用由乙方承担。

  (5)按工程进度和合同约定,及时支付乙方的劳务费用。

  2、乙方责任

  (1)土建面积、施工图内所有的水电、消防及弱电安装工程。

  (2)应按照设计图的要求及施工规范施工,达到国家验收标准。

  (3)施工现场水、电材料上下车及现场转运。

  (4)乙方进场人员需无条件服从甲方的管理、调度,特别是质量、安全、进度、现场文明施工方面的管理及调度。

  (5)现场由甲方提供的原材料严禁浪费或用在非本项目上,否则,甲方有权要求乙方按原值赔偿。

  (6)在没有交付甲方时前必须保护设备设施,做好成品保护。

  (7)乙方食宿自理。

  (8)乙方提前7天提出一般材料计划,由甲方审核购买,外购设备需提前两个月报计划。

  (9)乙方现场负责人:

  十二、违约责任

  1、甲方违约责任

  如甲方违约,必须按时足额付清乙方所完工程量的劳务工资。

  2、乙方违约责任

  (1)如乙方违约,甲方有权终止合同,并视其情节拒付乙方所有做工工资等费用,造成甲方损失的由乙方负责全额赔偿。

  (2)如乙方在生产工程中,人员不够,工程质量施工安全不能得到保证,工期延误,甲方有权终止合同,并取缔乙方作业资格,乙方所完成的工程量按单项价格下浮50%后作为结算价款付给乙方。

  (3)双方约定的工期不论任何原因均不得延长,如未按规定时间完成该分项工作,甲方对乙方的工期延误按总价1%/天向乙方收取违约金。在结算时扣除或解除合同,另行安排劳务班组作业,或另行增加劳务班组作业。

  (4)在施工中如乙方违约

水电装修合同书3

  业主(以下简称甲方):___________________________

  联系电话:______________________________________

  承包人(以下简称乙方):___________________________

  联系电话:______________________________________

  甲乙双方本着友好合作的态度,按照法律,在平等公平的情况下签定如下协议

  一、工程概况

  工程地址:_____________________________________________________。

  工期:自___________年________月________日至___________年________月________日止。

  工程内容:乙方提供劳动力,按照双方协商好的'施工图纸及要求,按时完成家装水电工程。具体有放样,开槽,布线管,布线,布水管,测试,卫浴五金,开关安装,灯具安装等

  二、价格

  1、甲方以水电改造工钱人民币

  _______元/平米×_______平米;打隔墙_______元/平米;打踢脚线槽_______元/米;卫生间改造_______元/间;包管_______元/条;卫生间二次防水_______元/间的价格按实际量计算承包给乙方。

  三、付款方式

  工期结束经竣工验收无遗留问题后七个工作日内一次付清。备注:竣工后,因乙方施工原因遗留问题,甲方可扣留部分款项,待乙方处理完后付清余款。

  四、注意事项

  甲方若有图纸须向乙方提供图纸一套,并负责交底工作,甲方若无图纸,须向乙方交代清楚要求,乙方施工前,施工内容双方要达到认可。

  乙方开出精确的材料采购清单,甲方负责及时购买。

  乙方自带施工所需工具,并保证工具的安全性和良好使用性,乙方自行承担工具损耗。

  乙方应安全施工,施工中未做安全措施而导致的生命财产损失,由乙方负责。

  乙方承担每天完工后将自产的垃圾袋装化,放在楼下门口(或物业指定地点)。

  甲方负责监管乙方施工质量,乙方如无法达到甲方要求的施工工艺,甲方在结算费用后可无条件解除此协议。

  未经甲方同意,任何情况下乙方不得停工或殆工。

  出现争议甲乙双方先协商,协商不成可向当地法院提起诉讼。

  甲方(公章):____________________

  乙方(签字):____________________

  _____________年_______月______日

  _____________年_______月______日

水电装修合同书4

  甲方(发包方):

  乙方(承包方):

  本着互相信任的原则,就甲方的水电工程达成以下协议。

  第一条 工程概况

  1、装修施工地点:_____________________________________________

  2、工期:_________年_______月_______日 至________年_______月_______日

  3、本项工程预计费用 元人民币。

  第二条 材料供应的约定

  1、甲方提供的材料

  乙方必须至少提前三天向甲方提出下一工序需要购买的材料的清单,并注明所需要 材料的数量。甲方应按时提供乙方需要的材料。

  甲方负责采购供应的材料应符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场,甲乙方应办理交接手续。乙方如发现甲方提供的材料有质量问题或规格差异,应及时向甲方提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程损失,责任由甲方承担。

  甲方供应的材料按时抵达现场后,由乙方负责保管,由于保管不当造成的损失,由乙方负责赔偿。

  2、甲方采购供应的装饰材料,均应用于本合同规定的住宅装饰,非经甲方同意,乙方不得挪作他用。如乙方违反此规定,应按挪用材料价款的双倍补偿给甲方。

  3、乙方提供的材料

  乙方供应的水电材料甲方应到现场验收,如不符合设计、施工要求或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失由乙方负责。

  乙方自带施工的必须工具,要保证安全性、良好使用性,乙方自行承担工具维修费和损耗费用。

  第三条 关于工程质量及验收的约定

  1、本工程应严格执行国家《住宅装饰装修工程施工规范》GB50210-20xx及《建筑装饰装修工程质量验收规范》GB50327-20xx。

  2、工程竣工:乙方应提前两天通知甲方验收,甲方在接到通知两日内组织验收,并办理验收手续。

  3、由于乙方施工技术差及责任心不到位等自身原因造成质量问题,其返工费用由乙方承担,工期不变。

  第四条 有关安全生产和防火等的现场管理约定:

  1、严格遵守规定的装饰装修施工时间,降低施工噪音,减少环境污染。处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位、住户的关系。

  2、负责装饰装修所产生垃圾的处理工作,每日至少清洁一次。

  3、工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

  4、保证装饰装修现场的整洁,竣工前做好卫生清扫和处理工作。

  5、未经甲方同意及有关部门批准,施工中不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

  6、乙方应做好施工材料保管工作,禁止闲杂人等进入现场。

  7、乙方如因施工原因需居住在现场,日常用水、用电等必须注意安全,工地发生工伤由乙方负责。

  8、未经甲方许可,乙方不得携带任何甲供的装修材料出门,若发现偷盗现象按材料价格加倍赔偿。

  第五条 关于工程价款、承包内容、施工工艺、结算的约定:

  1、 工程款付款方式:

  布管验收合格后支付工钱的50%,水电完工后支付30%,整体竣工验收合格后支付20%

  2、 乙方承包内容:

  (1)水电开槽、布线、穿线、埋槽

  (2)所有水电施工过程的.垃圾清运(每天现场整理装袋)

  (3)水电施工的穿墙、打孔、切割

  (4)后期灯具的安装

  3、工程结算方式:

  按实结算:

  总价结算:20元/平米(套内面积)

  第六条 违约责任:

  1、甲方未按合同

  约定时间付款的,每逾期一天,甲方向乙方支付 伍拾元的违约金。

  2、由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方向甲方支付 伍拾元违约金。

  第七条 纠纷处理方式:

  因工程质量双方发生争议时,双方协商解决;当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解不成时,可以按照本合同约定向向人民法院提起诉讼。

  第八条 合同的变更和解除:

  1、合同经双方签字生效后,双方必须严格遵守。任何一方需变更合同内容,应经协商一致后,重新签订补充协议。合同签订后施工前,一方如要终止合同,应以书面形式提出,并按合同总价款 10 %支付违约金,并办理终止合同手续。

  2、施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议,解除本合同。

  第九条、其它约定:

  1、甲方在入住前可以要求乙方5次来现场配合其他工种的交叉施工,超过5次部分每次甲方需支付乙方50元/天的劳务费。

  2、经过第三方监理(厦门全垒打装修监理公司)确认,甲方必须按照约定支付乙方相关费用。

  3、因气候、停电等不可抗力或不可预见因素造成的工期延误,经双方确认后可以顺延。

  4、双方同意由第三方监理(厦门全垒打装修监理公司)进行协商工作。

  5、在未经第三方监理(厦门全垒打装修监理公司)确认情况下,甲方有权不支付乙方相关费用。

  6、保修期内由于乙方的施工和产品造成的质量问题由乙方免费维修,在接到甲方通知后48小时内必须到达现场。由于甲方使用不当或不可抗力或不可遇见原因造成的问题,甲方按实际发生费用支付乙方维修费用。

  第十条 附则

  (一) 本合同经甲、乙双方签字(盖章)后生效。

  (二)本合同签订后工程不得转包。

  (三)本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

  (四)合同有效期至_____________________。

  (五) 水电工程保修伍年,过了保修期乙方来维护甲方应支付相应费用。

  甲方签字:____ 乙方签字(盖章):____

  ____年____ 月____日____ 年____月____ 日

水电装修合同书5

  甲方:____________________________

  乙方:____________________________

  根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国劳动法》和相关规定,结合本工程的具体情况,本着平等互利、相结合的原则,甲乙双方经过协商,达成以下合同条款,共同遵守执行。

  第一条、工程概况和承包方式:

  1、工程名称:____________________________

  2、工程地点:____________________________

  3、工程承包范围:____________________________

  3.1、依据甲方提供的图纸、设计变更及会审纪要显示的全部主体工程。乙方不得以任何理由对图纸所示内容甩项,如有发生将按市场价格的三倍扣除乙方工程款。

  3.2、乙方按照要求自备以下机具、工具、辅材:____________________________

  3.2.1、包含施工图及设计变更范围内的所有工作内容,乙方按照图纸计算材料用量单,上报甲方采购、做到活完料尽场地清

  (1)给水系统预埋及安装;

  (2)排水系统预埋及安装;

  (3)给水设备安装及调试;

  (4)采暖系统预埋、安装(地暖除外);

  (5)照明系统线路设备及开关预埋及安装;

  (6)避雷、接地系统的安装;

  (7)消防水电系统的预埋及安装;

  (8)电视、电话、网络、安防智能化等弱电系统的线路预埋,保证畅通。

  (9)包括施工现场、办公区、生活区的临水、临电安装及维修。

  3.2.2、承包内容:水、电系统所有管线安装出散水距离均按1500mm施工,承包范围内的管线防锈防腐、保温;所有预留洞及套管的留设及封堵,管井清理、管道及箱体的预留预埋、相关实验调试(包括配合外网施工单位完成系统综合调试验收),设备设施的就位与安装调试,弱电预埋管路应带铁丝并保证畅通。乙方自行配备电焊机、水钻、电锤、套丝机、手提切割机等机械设备(甲方不提供给乙方使用工具)。

  3.2.3乙方负责验收钢筋前顶板的清理,必须有专业人员把现场清扫干净,方可交给下一班组,如有垃圾未及时清理影响下班组施工,公司将派专人清扫。按每天每人三个工日计算,按计时工150元/天(含管理费一个工日),由此产生的费用从乙方工程款中扣除。主体结束以后的清理;如到时未按合同要求去做。甲方将直接派人,每一个工日按三个计算(含管理费一个工日)。在竣工结算时此费用从乙方中工程款扣除。

  3.2.4上工地必须戴安全帽,外边操作系好安全带,发现一次不戴安全带、安全帽者罚款50元,从工程款扣除。

  3.2.5乙方无条件服从公司和甲方的管理,按图纸施工;不得甩项如有甩项将按市场价格的3倍扣除乙方。

  3.2.6允许偏差按规范,若偏差超出规范以上验收过不去的,每次罚200元,立刻派人处理,情节严重者的甲方造成的一切损失由乙方全面负责。

  3.2.7乙方进场工人必须是熟练的技术工,服从公司和甲方管理人员的安排。工作中任劳任怨,因无故顶撞甲方公司管理人员的,发现一次处罚300元,情节严重将对该班组处罚500—1000元。情节严重者送公安机关处理。

  第二条、承包方式:

  本工程实行包人工、包工期,包安全、包质量、包交工。

  第三条、施工进度、质量及文明施工

  1、严格按甲方所提供的施工进度计划施工,保证在月达到主体节顶。(注:因材料、停电、天气等原因造成的主体不能按期完成,工期可顺延)。

  质量达到优良工程等级标准严格按施工图纸会审纪要及设计变更及现行国家技术规范、工程验收标准执行。

  2、由于乙方人员不足和其他原因造成工期延慢,每拖一天罚款3000元。

  3、施工人员施工期间必须按照建筑安全操作规范及工地的规章制度进行施工,若违章操作、野蛮施工出现工伤事故由乙方承担一切经济损失。

  4、由于乙方在施工中,工程质量差,进度达不到要求,现场文明施工做不到,甲方有权利令其退场,甲方按乙方完成工程量的50%给于结算。余款作为赔偿费用。对于监理,业主的罚款公司将加倍处罚。

  第四条、劳动纪律:

  A、乙方除严格遵守总承包单位针对本工程制度的有关规章制度外,由下列情形之一的,将根据情节轻重,给于清退出场、不予结算或按已完工程结算50%的处理。

  1、造成重大安全质量事故的。

  2、不能按合同约定履行合同,人员少,质量次,进度不能保证的。

  3、无故停工,中途退场的。

  4、不服从甲方管理人员指挥,顶撞、侮辱、谩骂、殴打甲方管理人员的。

  5、群众赌博、打架斗殴(含内部)、喝酒闹事和有盗窃行为的。

  第五条、合同价款:

  甲方按建筑面积每平方米工费、管理费和利润的总价(此价格在施工中不在增加),竣工以实际建筑面积结算。在施工期间因乙方存在的问题有乙方自行搞定监理。

  第六条、付款办法及结算方式:

  6.1本工程无工程预付款,付款进度与业主付款同步,工程进度款支付按照施工进度的计划每月20日前由施工队填报本月完成工程量,经项目负责人审核后,报项目部结算室进行统一上报,每月根据业主付款情况按一定比例支付乙方当月工程量款,主体结构完成支付已完工程量的60%,工程竣工验收合格后支付已完工程量的'90%,工程移交给甲方并完成竣工结算审核后30日内付至结算总款的95%,留5%作为质量保修金,工程保修期满30日内付清余款,工程保修期二年。

  6.2承包方应具有一定垫资能力,不得强行索要工程款。

  工程质量等级:合格,(主体工程为优质结构)

  双方责任和义务:

  1、甲方责任和义务

  (1)、乙方自己复印一套完整的施工图纸(施工图纸、图纸会审、变更、技术交底找甲方领取,复印后及时上交)。如有变更图纸、技术交底,应在第一时间内通知乙方。

  (2)、甲方负责施工现场的各项管理工作,给乙方创造一个良好的施工环境,并对工程质量严格把关,对不合格工程勒令限期整改。

  (3)、保证原材料及时无误地供应到现场。

  (4)、甲方派生产经理一名、技术员一名,复验核查上报监理。

  2、乙方责任和义务:

  (1)、乙方施工必须接受甲方审验,对所属人员进行施工安全、遵纪守法、遵守

  甲方的各种管理制度的教育。参加本工程施工的技术人员(工长、施工技术员、质检员、安全员、取样员以及特种工、操作人员、架子工、电焊工、电工、等)都必须证件齐全持证上岗。施工人员进场十日内,乙方及时向甲方或公司报施工管理人员、特种工人员和职工花名册、并办理务工许可证、临时户口暂住证,并承担由此引起的罚款。

  (2)、乙方组建一支过硬的项目管理人员。乙方代表及工种专业负责人必须在现场跟班作业,离开工地时应向甲方负责人请假,并另行安排人员负责工地工作。

  (3)、乙方应根据甲方在工期、质量、安全、文明施工等要求,组织劳动力。农忙季节施工人员不低于正常施工的80%以上,保证连续施工不影响正常工期。如乙方原因每延误一天罚款200元。

  (4)、因乙方原因造成的工程质量、进度、安全问题由乙方承担全部责任,包括上级主管部门、业主及监理工程师开具的质量、进度、安全处罚单。

  (5)、乙方应严格执行施工组织设计编制的施工进度计划和根据工程施工实际情况编制的月进度计划、周进度计划,若因乙方原因造成的工期延误,由乙方承担全部责任。

  本合同书有效期:______________年______________月______________日。

  本合同双方签字盖章后生效,在乙方完成合同书内的工作内容工程款付清后即截止。本合同书条款项目部必须严格执行。

  本合同未尽事宜,双方另行协商,协商条款与本合同共享法律效力。本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:____________________________

  乙方:____________________________

  ______________年______________月______________日

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