实用的施工合同模板集合六篇
现今社会公众的法律意识不断增强，合同出现的次数越来越多，签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么一般合同是怎么起草的呢？下面是小编整理的施工合同6篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
施工合同 篇1
甲方：
乙方：
受 (以下简称甲方)的委派， (以下简称乙方)全面负责该项目的施工组织和经营管理工作，为明确甲、乙双方的责、权、利关系，经甲、乙双方充协商，特制订以下条款，供双方共同遵守履行。
一、项目经理部主要负责人：
二、经营承包主要内容
1、乙方上缴公司综合管理费为项目总造价的%(不含税)。
2、各项流转税及附加包括：印花税、营业税等税金乙方有义务按税务部门和有关部门的规定依法(规)缴纳。
3、管理费缴纳方法：综合管理费在项目批复的首期工程款中(款到账后一周内)按项目中标价的 %由甲方扣缴，待业主最后一笔结算款到账后再作内部结算。
4、本项目履约担保中的现金部分由乙方支付。履约保函(中标合同价的5%)由甲方办理，乙方须向甲方支付保函总额20%的银行现金质押金和承担1%的银行手续费，保函返还后无息退还保函质押金。 如需甲方办理预付款保函，乙方需支付保函总额的20%的银行质押金(现金)和1%的银行手续费，预付款到项目账户后由甲方根据乙方完成项目施工实物工作量(现场评估)控制支付。保函返还后无息退还预付款保函质押金。
5、项目部应严肃印章、账号的管理(甲方派驻人员管理)，在使用项目章时应严格遵守甲方印章管理的规定，签订本项目有关的材料采购或专业分包合同时须甲方经营部备案。项目部公章不允许办理本项目部以外的经营性合同，否则视为违约并追究相关责任。
三、甲、乙双方责任
(一)甲方责任
1、甲方应不定期对乙方项目施工管理和经营性活动进行检查、监督、指导，协助乙方解决管理中人、财、物的需求和其他实际问题。
2、甲方应对乙方的人事管理、资金使用、财务账目、工程质量、安全生产、施工进度等方面进行全面监督管理，定期或不定期对项目各方面管理进行全面检查，以使工程顺利完成。
3、甲方应尽可能对乙方提供人、财、物等方面的便利。乙方所需材料、设备应按公司《设备、材料管理办法》和公司装备部签订租赁合同。
(二)乙方责任
1、乙方应全面履行甲方与建设单位签订的`工程施工合同书、承诺书及其他合同相关文件的全部条款，并对其安全、质量、工期、环保及其风险全面承担责任，按业主最终确定的完工期限完成全部工程内容(项目部承包责任期为全部工程款及工程质保金到账、项目内外部往来账清算完成后止)。
2、乙方必须服从甲方的管理，积极配合甲方各职能部门认真做好工程施工管理工作;乙方在施工中应遵守甲方制定的各项管理规章制度，严格执行甲方制订的《安全管理责任制和安全管理细则》，确保工程质量和安全生产，做到文明施工。
在本项目施工期间有义务配合甲方对执行制度情况所进行的不定期的常规检查和不少于两次的安全生产大检查。为强化施工资料管理，甲方在工程款支付过程中将逐步预留资料归档保证金累计至伍万元，待工程竣工验收资料递交合格后归还乙方。
3、乙方有义务维护甲方的社会信誉，如因工程进度、质量或其它问题在用户造成恶劣影响，或发生召甲方法人代表训话受罚等情况，除赔偿用户的损失外，甲方可视影响程度对乙方处以每次伍万元以内的罚款并在当期工程款中扣除。
4、乙方在施工中应全面执行国家的《环境保护法》、《水污染防治法》、《水利保护条例》、《矿产资源法》等法律和法规，做好环境保护工作，避免由于施工引起的水利、农田、通讯等管线的破坏，避免由于施工引起不良后果。
5、凡工程验收核实为不合格的工程或分项工程，上级管理部门罚款由乙方承担，甲方将再增加10000元/次的罚款。乙方应无条件返工、重建、维修直至工程合格并交付建设单位使用为止。
四、工程款项的使用和管理
1、项目工程款实行专款专用，任何一方都不得擅自挪用。工程款进入甲、乙方双控账户后，甲方按上述方式扣留管理费及税金、规费。工程款的使用须报请甲方同意批复后才能支付。
2、项目如需甲方开具外经证，所需费用由项目承担。项目工程款的使用应严格按现行施工企业财务制度要求建账管理，乙方所购的材料发票或分包项目的财务账目都应符合财务报账和发票管理的规定，如没有上述正规材料发票报账，甲方有权按规定税率扣留税款。
项目结束后应将项目财务账簿交公司归档，经公司财务对项目财务检查验收后方能签订支付本项目的质量保证金。
3、项目部应按国家对农民工工资管理的有关规定按月造表并由农民工本人签领(附领取本人身份证)发放民工工资，如甲方检查无发放资料，则项目户头的资金应优先发放民工工资并处壹万元以内数额的罚金。
4、乙方必须严格遵守甲方资金的管理和使用规定，对擅自挪用工程款应视为违纪行为，甲方有权追究其违纪责任。
五、项目经理部甲方委派人员基本工资标准
1、甲方委派技术、管理人员人，基本工资按人均/月(含有关规费如社保金、住房公积金、医疗保险费、职工待岗生活保证金等)有项目部承担(乙方支付委派人员工资采取季度预交公司财务方式)，工资由公司人事部门造表发放;委派人员的差旅、通讯等办公费用根据工作岗位需要由乙方按实报销。以上费用从宣布开工人员进场起计算，至工程结束甲方人员离开工地不再返回为止。
2、项目部如需公司其他人员到工地处理有关事务，所发生的费用由项目部承担。
六、对项目经理部及项目责任人的奖罚和违约处理。
1、实现上缴部分达到承包指标并且上缴款交清后，项目结余部分(税后)由项目承包责任人处置，但项目财务应明晰。
2、项目部第一责任人实行风险承包，第一责任人应提供风险承包的担保承诺书，如第一责任人不能履约所造成的经济损失，其担保人负连带赔偿责任，担保有效期为项目保修期结束为止。
七、其他事项
1、如有未尽事宜，双方可协商签订补充条款。
2、如发生争议，双方不能协调解决，可向甲方工商注册地有管辖权的人民法院提起诉讼。
3、本合同一式两份，双方各执壹份，具有同等法律效力，经双方签字后生效，至项目承包期结束、项目缺陷期后自行终止。
甲方代表： 乙方代表：
(附身份证及项目经理证等复印件)
年 月 日 年 月 日
施工合同 篇2
发包方：承包方：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工事项协商一致，订立本合同，
道路施工承包合同。
1、工程名称：
2、工程地点：
3、工程内容和承包范围：地块至市政公路之间段临时道路工程(包括道路土方开挖、塘渣回填、混凝土路面等工程)，道路总长暂定为200米。
4、承包方式：包工包料。所有材料均由乙方自行采购，但材料质量必须符合有关规定，并具备产品合格证书等。
5、合同造价：暂定为人民币 元整。
6、工期：合同签订并生效后 天内完成。工期每延迟一天，乙方需向甲方支付违约金人民币 元。上述逾期违约金，甲方可在本工程造价中直接扣除。
7、合同履约保证金
本工程不设置履约保证金。
8、结算办法
8.1 按以下原则结算：
8.1.1 按浙江省市政工程预算定额结算，具体单价及费率详见附后清单。
8.1.2 根据附后清单约定的价格及现场签证的工程量按实结算。
8.2 土方开挖费用按挖机台班及短驳运输费用单独计取，单独土方短驳运输(运距1000米内)按40元/车(5吨车)计，此单价均已包括管理费税金等所有费用。
8.3 挖土机采用200型挖机，挖土机费用按230元/小时单价包干，此单价已包括管理费、利润、税金等所有费用。
9、工程质量
9.1 道路工程质量按《水泥混凝土路面施工及验收规范(GBJ97-87)》和《市政道路工程质量检验评定标准(CJJ1-90)》执行，要求保证达到合格等级。并达到以下要求：
9.1.1 混凝土层
混凝土采用设计规定的商品混凝土。
厚度误差：±10%厚度。
平整度误差：小于10mm。
宽度：不小于设计规定。
9.1.2 塘渣基层
塘渣层的高度、宽度、纵横坡度和边坡等均应符合设计要求，路基开挖应至老土，当局部为淤泥土时，应保证回填厚度应经甲方确认。
路基应有良好的排水系统;
路基应碾压密实、均匀坚实、稳定，压实度和平整度应符合设计要求;
必须用不小于15吨的压路机碾压检验，其轮迹不得大于5mm。
不得有翻浆、软弹、起皮、波浪、积水等现象。
道路中线标高允许误差±20mm。
平整度允许偏差：20mm。
宽度允许偏差：100mm。
9.2 材料要求
9.2.1 中标单位必须对所采购的材料质量全面负责，应提供产品合格证书、质保书、试验报告。招标单位对材料质量有疑问时，有权要求复验，复验合格其相关费用由招标方建设单位支付，复验不合格其经济损失及复验费用由中标单位承担。
9.2.2 道路基层塘渣要求采用清塘渣。
9.3 乙方必须精心组织施工，如未按设计要求和规范规定进行施工而造成返工重做的，由此造成的所有经济损失均由乙方承担，甲方将给予一定的经济处罚。
9.4 由于乙方偷工减料等施工原因引起工程质量问题，由此造成的所有经济损失和一切责任均由乙方承担。
9.5 乙方必须做好本工程的成品保护工作，否则，因此对其他施工单位造成损失的，所有经济损失均由乙方承担。
9.6 路基及道路基层必须碾压密实，否则，由此造成的道路缺陷修复责任由乙方承担。
10、安全生产和文明施工：
10.1 乙方必须认真执行国家、盛市及东-洲街道有关施工安全生产条例和有关规定，施工期间必须认真做好安全管理工作，杜绝重大事故发生。
10.2 施工期间，发生安全事故和其它事故所造成的所有经济损失和一切责任均由乙方承担。同时根据事故情节轻重，甲方每次向乙方收取违约金人民币500-5000元。
10.3乙方应做好森林防火及环境保护工作，如由于乙方原因造成森林火灾及环境破坏，所产生的一切责任及后果均由乙方承担。
10.4乙方的所有人员必须持证持牌上岗。
11、资料管理和竣工结算的有关规定：
11.1乙方必须按照市政工程规定要求，整理本工程的.各项技术资料。
11.2本工程的所有资料必须用A4纸，并用电脑打樱
11.3本工程自竣工验收合格之日算起15天内，乙方向甲方提供完整的工程技术资料二套，其中一套必须是原件。
11.4自竣工验收合格之日算起30天内，乙方向甲方提供本工程完整的结算书(包括工程量计算书)和结算资料一式三份。
12、付款办法：
12.1竣工验收合格结算审核完毕后一个月内，除留设结算造价10%的质量保修金外，其余款项一次性支付给乙方。乙方在收到甲方支付的造价款后三个工作日内，向甲方出具正式的税务发票。
12.2质量保修金按以下规定支付：
a) 竣工验收合格之日算起一年后的14天内，甲方向乙方支付全部质量保修金;
b) 质量保修金不计利息。
12.3水电费用乙方自理。
13、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的按下列第 (二) 种方式解决：
(一)提交 仲裁委员会仲裁;
(二)依法向人民法院起诉。
13、本工程的质量保修期为一年，自竣工验收合格之日算起，保修期内发生质量事故，乙方接到甲方维修通知后，五天内完成维修工作。否则，甲方有权另请其他施工队伍维修，所有维修款均由乙方承担，甲方可直接从质量保修金中予以扣除。
14、乙方必须配合甲方及时处理好各种在道路施工中发生的阻挠施工行为的。
15、合同未尽事宜，由双方另行协商确定。
15、本合同一式捌份，甲乙双方各执四份，经双方单位盖章、代表签字后生效。
发包方： 承包方：
施工合同 篇3
甲方:
乙方:
为响应县创卫办要求综合整治小区环境卫生，根据<中华人民共和国合同法>及有关法律，经甲乙双方友好协商，一致同意按下列条款签订本合同:
第一条:工程概况
1、工程名称:道路维修
2、工程地点:
3、承包方式:包工包料
第二条:工程期限、合同金额、付款方式
1、本合同工期为三十天
2、工程总造价:元整，大写。本合同签订生效后，即开始进场施工。施工结束后经甲方验收合格，按预算价下浮17%结账。乙方出具由税务局监制的有效发票。(工程预算见附件)
3、预留工程造价的5%，即玖仟元整为工程质保金，保修期两年，两年后返还，若两年内出现由工程质量造成的问题，由乙方负责维修，维修费由乙方承担。
第三条:双方责任及义务
1、乙方必须按照设计图纸及甲方的要求保质、保量的进行施工，如工程质量不符合相关规定，乙方负责无偿维修或返工，否则将赔偿甲方的一切损失。
2、乙方必须按双方约定的时间完工，如发生不可抗力因素，工程顺延。非不可抗力因素形成的工程延后，视为违约，并赔偿甲方工程总造价10%的`违约金。
3、使用过程中，如出现由工程质量造成的问题，乙方在得到甲方通知后应及时负责维修。
第四条:违约责任
1、乙方采购的材料必须保证质量，且是符合设计要求的合格产品。否则，应及时、免费按照甲方要求更换。
2、合同纠纷解决方式:双方协商，若达不成一致，可法院起诉。
本合同一式贰份，甲乙二方各执一份，均具有同等效力，本合同自签订之日起生效。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
施工合同 篇4
发包方（甲方）：
承包方（乙方）：
依据《民法典》、中华人民共和国建筑法》，本着平等互利的共赢的原则，就甲方委托乙方外墙干挂石材工程签订本合同。
一、工程概况
1、工程名称：
2、工程地点：
3、工程内容：
（1）龙骨制作、安装
（2）石材制作、安装
二、工程设计规格：按甲方要求和确认后立面设计施工图施工
三、质量约定：
1、工程质量验收标准：按国家____省施工验收规范执行
2、乙方所用的材料必须符合合同规定的规格、标准、不得擅自改动，如确实需要改动时，必须事前以书面形式向甲方申请，获得甲方批准后乙方方可施工。
3、乙方必须建立质量保证体系，现场必须设一名质检员，对其产品及安装进行全程质量跟踪和监督，只有经质检员检验合格方可向监理报验。
四、甲方责任
1、甲方向乙方提供主体施工图纸及有关技术文献
2、对乙方工程进度，质量负责全面监控
3、按合同约定进行拨付工程款和工程结算
五、乙方责任
1、按照甲方要求确保工程质量和进度
2、服从甲方统一指挥和项目部的统一管理，做好文明施工和安全生产，对施工中出现的`安全事故由乙方自负。
3、按规定提交施工技术方案和内业资料，按月支付农民工工资。
六、工程量：约3500平米左右（具体数量以施工后实际发生为准）
七、工程单价
1、每平米380元（包工包料）特别声明：石材按图纸要求工程决算以工程实际完成的工程量为准。工程价款中包含施工水电费、架子费及土建配合费。
八、工程总造价：约XXX元。（注：主材［80及∟50全部为镀锌235B国标件，石材厚度不小于25，全部刷防护剂，空心砖部位做穿墙螺栓处理。）
九、付款方式
1、万。
2、石材进场，乙方自行垫付万元。其他款按工程进度拨款。
3、其余款待甲方验收合格后在付全工程款的95%
4、工程质保金留：万元，保修期________年到期后全部付给乙方。
十、工期开工日期：________年____月____日，竣工日期：________年____月____日；
有效工作日80天交工；拖后一天罚款1000元。十
一、质保期
1、从乙方将具体施工的工程正式交给甲方使用之日起________年为乙方承诺的质保期。
2、乙方应具备完善的售后服务体系，接到甲方维修通知必须在24小时内上门服务，否则甲方按实际维修费用的双倍从质保金中扣除
3、在质保期内人为因素造成的损害外，凡因材质和施工原因造成质量问题均在乙方无偿保修范围内。十
二、争议处理 甲乙双方必须严肃认真的执行本合同，在执行本合同同时发生争议，应协商解决，协商不成，可通过仲裁部门协商或向当地人民法院起诉来解决。
三、合同生效 本合同一式四份，甲乙双方各执两份。自双方签字盖章后立即生效。本合同未尽事宜，双方协商解决。
发包方：（盖章）承包方：（盖章）
负责人： 负责人：
协议订立日期：________年月____日
施工合同 篇5
发包单位： （以下简称甲方）
承包单位： （以下简称乙方）
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，结合本工程实际情况，签订此合同，双方共同遵守。
第一条 工程概况
1、工程名称：
2、工程地点：
3、临时设施：现场不提供工人生活、居住用房及所需场地 。
第二条 工程承包内容分包单价及计量方法
基础机械成孔桩部分工程,工程总价暂定价定 元。
1、分包内容：单包人工、机械、包工期、包质量、包安全等综合单价。
2、综合单价包含内容：机械成孔、协助下钢筋笼、混凝土灌柱、机械进出场费、税金。桩直径（m） 单位 综合单价（元）
1. 1.5米以下元/米
2 .2.0米元/米
3 . 人工已挖孔桩含未挖砂卵石和2米以内密实花岗岩部分按元/米，人工已挖桩中2米以上不含2米密实花岗岩部分 元/米。
3、工程量计算方法：根据设计及现场实际机械成孔长度计量。如出现二次冲孔时或地质情况异常时，按现场办理签证计算，综专业施工分包合同
第三条 工期
1、本工程工期按结束时间不得次于日。
2、因不可抗拒原因（指中雨、持续五天以上大雪、洪灾对建筑物造成损害的地震）、地质情况异常或甲方、业主原因造成的工期顺延以及供电部门一天累计停电8小时以上，引起工期延误书面报告办理工期顺延确认手续，但不作任何经济补偿。
3、乙方应保证进场设备满足连续施工的需要，如因乙方原因造成的质量不合格，进行处理所需工期不予顺延，费用由乙方承担，并承担由此给甲方造成的经济损失。
第四条责任
1、开工前甲方向乙方提供桩基施工图纸
2、向乙方提供施工现场“三通一平”，用水用电接入点位置50M以内（费用由甲方承担）；
3、向乙方提供大型号挖掘机就位，挖泥浆池，并协助施工中一切作业（费用由甲方承担）；
4、负责现场泥浆及渣土外运处理及清理（费用由甲方承担）；
5、提供成孔需的毛石及红粘土（费用由甲方承担）；
6、按本合同规定及时向乙方支付工程款；
7、及时对乙方报送的施工记录、隐蔽验收记录等资料进行确认、签证。
乙方责任
1、按有关施工规范进行施工和验收、并对操作工人进行技术交专业施工分包合同底；
2、终孔后按施工规范要求进行报验、协助安装钢筋笼、安装导管进行水下砼灌注、灌注时严格按照操作规程进行施工，严防断桩事故发生；
3、严格做好安全文明施工管理；
4、接收甲方和工程监理部门的检查和监督，对甲方和监理单位提出的问题应及时纠正；
5、进场费、退场费及自身的材料机具保管、材料丢失等费用及因施工产生的其他费用均由乙方负责（包含在综合单价中）；
6、严格按照合同工期施工，若拖延工期，每日承担元/天的违约金，工期提前不奖励；
7、乙方全部工程完工后，应当无条件及时退场，从施工现场清除并运出乙方的设备、材料、垃圾和各种临建设施，保持工程现场的清洁，不得影响甲方进行下一步施工；否则，甲方有权委托第三人清理，发生的费用由乙方承担。
8、施工机具、施工用电设施设施必须满足国家相关规定及甲方主管部门的要求，如未达到要求甲方有权购买配置完善与乙方使用，相关费用由乙方全部承担；
9、工程质量必须达到国家施工验收规范。
第五条 付款方法
甲方按乙方每个月的工程量付 %，剩余 %按桩全部完工且验收合格后三个月已内一次性付清，款项支付时乙专业施工分包合同方提供等额有效发票。
第六条 安全与文明
1、乙方应按甲方的要求对自有进场人员进行“三级教育”、“安全技术交底”，真正落实到每个人，建立、健全各种管理制度；
2、乙方应对其在施工场地的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责，甲方不得要求乙方违反安全管理的规定进行施工；
3、乙方特殊工种必须持有效证件上岗；
4、杜绝重大伤亡事故发生。若发生重大伤亡及其他安全事故，乙方立即通知甲方，同时按政府有关部门要求处理，由事故责任方全部承担发生的费用，单次事故赔偿费用在 元之内，由乙方自行负责承担；单次事故赔偿费用超过 元以上费用由甲方负责承担 %，乙方负责承担 %；
5、在施工过程中，乙方应严格遵照甲方制订的安全管理体系和本项目各阶段安全生产、文明施工设施方案，建立安全生产保证体系及应急预案等措施，按所在市级相关部门的规定，配置专职安全管理人员 名，报甲方审批，以确保完善该安全体系。若由乙方安全意识不到位、安全措施不及时等安全隐患造成人员伤亡事故或工程财产损失，该事故不论是乙方自有管理人员和工人，还是甲方的人员或第三方人员，该责任和因此发生的费用均由乙方承担；
6、在施工过程中，乙方必须遵守所在市级有关安全文明施工、环境管理必须遵守所在地区有关消防、交通安全、社会治安等规
专业施工分包合同
定，凡因违反政府有关规定造成的所有责任，均由乙方承担；
7、双方若对事故责任有争议时，应按政府有关部门的认定处理；
8、乙方必须服从甲方的安全检查，对提出的.安全隐患要认真整改，待甲方复查合格后方可施工，如不整改擅自施工，发生安全生产事故由乙方负主要责任。
第七条 其它
1、工期延迟超过甲方有权单方终止合同，乙方无条件退场。若此种情况发生，乙方必须在 天内完成清场工作，逾期清场，乙方必须承担 元/天违约金，同时承担因此给甲方造成的各种直接损失和间接损失；若乙方拒不退场，甲方有权委托第三人清场，发生的费用由乙方承担。甲方有权自任何应支付给乙方的费用中扣除或依法向乙方追偿；
2、工程质量达不到规范要求，桩芯检测声测等未通过质监站评定验收，由乙方全部承担补救处理的全部费用；
3、乙方因工程质量不合格、工期延误给甲方造成损失，乙方承担全部损失；
4、乙方应在合同约定的工期内完成工程，因不可抗力或甲方原因造成的工期顺延，乙方必须按程序办理顺延确认手续。工期顺延时间发生后 14 天内，乙方应就延误的工期以书面形式向甲方提出报告 ，逾期不提出，视为放弃权利。甲方在收到报告后 3 天内予以确认，预期不予确认也不提出修改意见，视为同意顺延工期。
施工合同 篇6
发包人（全称）：
承包人（全称）：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工事项协商一致，订立本合同。
一、工程概况
1、 工程名称：
2、工程地点：
二、工程承包范围1、工程承包范围：见技术协议
三、合同工期：
四、工程质量标准：
五、合同价款
六、组成合同的文件：
1、本合同协议书；
2、中标通知书；
3、技术协议和安全协议；
4、投标书及其附件；
5、本合同专用条款；
6、本合同通用条款；
7、标准、规范及有关技术文件；
8、图纸；
9、工程量清单；
10、工程报价；
11、工程进度、质量、安全管理办法及奖惩规定。
双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分。
七、本协议书中有关词语含义与本合同第二部分《通用条款》中分别赋予它们的定义相同。
八、承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工，并在质量保修期内承担工程质量保修责任。
九、发包人向承包人承诺按照合同约定的`期限和方式支付合同价款及其他应支付的款项。
十、合同生效合同订立时间：
合同订立地点：
本合同双方约定：由双方法定代表人或委托代理人签字盖章并递交履约保函后生效。
发包人 （公章）： 承包人 （公章）：
内蒙古丰镇发电厂 中国化学工程第十一建设公司
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
地址： 地址：
电话： 电话：
开户银行： 开户银行：
开户单位：
帐号： 帐号：
传真： 传真：
邮政编码： 邮政编码：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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