工伤赔偿申请书
在人们越来越重视发展的今天，各种申请书频频出现，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编为大家收集的工伤赔偿申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
工伤赔偿申请书1
申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐XX。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。
事实与理由：
申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的.相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
xxx2年 9月 12日
工伤赔偿申请书2
申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生身份证号：_________工作单位：_________住址：_________电话：_________
被申请人：_________地址：_________法定代表人：_________电话：______________请求：____________
裁决被申请人支付工伤待遇共计___元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：_________月_________元/月=_________元
2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元
4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元
6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元
8.交通费：_________月_________元/月=_________元
9.住宿费：_________月_________元/月=_________元
10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元
事实与理由：____________
_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。
_________年_________月_________日__市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_________年_________月_________日__市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为____级伤残。
此致
__劳动委员会
申请人：
________年_________月_________日
工伤赔偿申请书3
申请人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，汉族，北_________________区_________________公司职工，住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号，电话：________________
被申请人：_______________有限责任公司
地址：________________区_________________街道_________________号
法定代表人：________________
职务：________________
电话：_________________
邮编：______________
申请事项和理由：
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的`费用，以维护申请人的合法权益。
此致
_________________区人民法院
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附件：_______________人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书4
申请人：xx，性别：男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：xx：电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤赔偿申请书5
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵xx
xxx8年9月24日
工伤赔偿申请书6
申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。
事实和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的.全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。
此致
申请人：_________________
_________年_____月_____日
工伤赔偿申请书7
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：尹xx
20xx年12月25日
工伤赔偿申请书8
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：XXX建材有限公司
地址：
法定代表人：
风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20xx]第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】XXX号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
综上，被申请人的.行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
X市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：X
XX年 X月 X日
工伤赔偿申请书9
尊敬的xx：
申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx职务：
请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼
申请人(签字)：xx
xxxx年xx月xx日
工伤赔偿申请书10
申请人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
请求事项：____________
请求仲裁机构对王_____的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：____________
________________系申请人公司的`职工，在生产岗位工作。________________年________________月________________日上班时间，王_____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王_____进行治疗。王_____于________________年________________月________________日自行委托________________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上________________在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王_____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
_______________区劳动争议仲裁委员会
申请人：________________
________________年________________月________________日
工伤赔偿申请书11
申请人：_________，男、汉族、干部，________年____月____日出生，在_______县地税局三岔税务所工作，现住_______县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的.照顾。
2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：____________
在________年________月________日下午3时30分左右，_________所驾驶晋_______轿车带领_________、徐_______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩_______驾驶的拉煤大车发生车祸，造成_________死亡；_________、徐_______受重伤。事故发生后，经_______县公安局交警大队认定，韩_______负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住_______省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同_______年____月____日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于________年____月____日作出_______第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿_________医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：_________
________年____月____日
工伤赔偿申请书12
申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
住 址：
电 话：
被申请人：
地 址：
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工
认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
劳动仲裁委员会
申诉人：***
二0XX年二月二十日
工伤赔偿申请书13
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________公司法人代表：_________________联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）
案由：劳动争议纠纷仲裁请求：________事实与理由：_______（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的`、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
_____________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
工伤赔偿申请书14
投诉人姓名：________________，性别：________，年龄：________，工作单位：________________，工作单位住址：________________，家庭住址：________________，联系电话：________________。
被投诉单位名称：________________，法人代表（负责人）姓名：________________，性别：________，年龄：________，单位地址：________________，电话号码：_________________。
事实与理由：____________
包括：____________
工作地点；
工作内容；
是否订立劳动合同；
劳动合同期限（自何时至何时）；
劳动合同约定事项（如工资如何支付等）；
用人单位与劳动者对违法事实是否存在争议；
劳动者工作中是否存在违反劳动保障法律法规及用人单位规章制度的行为，是否给用人单位造成经济损失；
劳动者何时发现用人单位在何方面侵害自己的合法权益。
为维护合法权益，特请劳动监察部门协助，纠正用人单位违法行为。
投诉请求（要求用人单位履行何法定义务）：
1、_________
2、_________
3、_________
以上所述情况属实，如有编造，愿承担法律责任。
投诉人姓名：________________
________年________月________日
工伤赔偿申请书15
申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxX，联系电话：xxxxxxxx。
被申请人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中卫市沙坡头区香山西街。
法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。
申请事项：
一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;
二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：
1.医药费：1000元;
2.住院伙食补助费：15元/天×17天=255元;
3.护理费：80.3元/天×17天=1365.1元;
4.停工留薪期工资：4800元/月×5月=24000元;
5.一次性伤残补助金：4800元/月×16月=76800元;
6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月×19月=91200元
7.一次性伤残就业补助金：4800元/月×19月=91200元;
8.生活费：3个月×4800元/月=14400元;
9.劳动能力鉴定费：260元;
10.交通费：500元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月×4800元);
四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴20xx年5月1日至20xx年5月31日期间的养老、失业、医疗保险。
五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。
事实与理由：
申请人于20xx年5月份到xxxxxxxx承建的`中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。20xx年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);2、肌腱吻合术。
20xx年1月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。20xx年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，20xx年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。
综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。
此致
中卫市人事劳动争议仲裁院
申请人：xx
时间：xx
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