实用的保险合同范文汇编6篇
在当今社会,人们对合同愈发重视,越来越多事情需要用到合同,合同能够促使双方正确行使权力,严格履行义务。拟定合同的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编为大家收集的保险合同6篇,欢迎阅读与收藏。
保险合同 篇1
合同编号:_________
保险人:_________
注册地址:_________
法定代表人:_________
职务:_________
委托代理人:_________
身份证号码:_________
通讯地址:_________
邮政编码:_________
联系人:_________
电话:_________
传真:_________
账号:_________
电子信箱:_________
被保险人:_________
注册地址:_________
法定代表人:_________
职务:_________
委托代理人:_________
身份证号码:_________
通讯地址:_________
邮政编码:_________
联系人:_________
电话:_________
传真:_________
账号:_________
电子信箱:_________
第一章 基本险。机动车辆保险所承保的机动车辆是指汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车。本保险分为车辆损失险和第三者责任险,保险人按承保险别分别承担保险责任。
第一节 保险责任
第一条 车辆损失险
1.下列原因造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿:
(1)碰撞、倾覆;
(2)火灾、爆炸;
(3)外界物体倒塌、空中运行物体坠落、行驶中平行坠落;
(4)雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡;
(5)载运保险车辆的渡船遭受自然灾害(只限于有驾驶员随车照料者)。
2.发生保险事故时,被保险人对保险车辆采取施救、保护措施所支出的合理费用,保险人负责赔偿。但此项费用的最高赔偿金额以保险金额为限。
第二条 第三者责任险:
被保险人允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁,依法应当由被保险人支付的赔偿金额,保险人依照保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作,由被保险人负责处理。
第二节 责任免除
第三条 保险车辆的下列损失,保险人不负责赔偿:
1.自然磨损、朽蚀、故障、轮胎爆裂;
2.地震、人工直接供油、自燃、高温烘烤造成的损失;
3.受本车所载货物撞击的损失;
4.两轮及轻便摩托车停放期间翻倒的损失;
5.遭受保险责任范围内的损失后,未经必要修理继续使用,致使损失扩大部分。
第四条 保险车辆造成下列人身伤亡和财产损毁,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人也不负责赔偿:
1.被保险人所有或代管的财产;
2.私有、个人承包车辆的被保险人及其家庭成员,以及他们所有或代管的财产;
3.本车上的一切人员和财产;
4.车辆所载货物掉落、泄漏造成的人身伤亡和财产损毁。
第五条 下列原因造成保险车辆的损失或第三者的经济赔偿责任,保险人均不负责赔偿:
1.战争、军事冲突、扣押、罚没;
2.竞赛、测试、进厂修理;
3.驾驶员饮酒、吸毒、药物麻醉、无有效驾驶证;
4.保险车辆拖带未保险车辆及其他拖带物或未保险车辆拖带保险车辆造成的损失;
5.保险车辆肇事逃逸经公安部门侦破后;
6.保险事故发生前,未按书面约定履行交纳保险费义务;
7.保险车辆全车被盗窃、被抢劫、被抢夺,以及在此期间受到损坏或车上零部件、附属设备丢失,以及第三者人员伤亡或财产损失。
第六条 下列损失和费用,保险人不负责赔偿:
1.保险车辆发生意外事故,致使被保险人或第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、中断通讯以及其他各种间接损失;
2.被保险人或其驾驶员的`故意行为;
3.因保险事故引起的任何有关精神损害赔偿;
4.其他不属于保险责任范围内的损失和费用。
第三节 保险金额和赔偿限额
第七条 车辆的保险价值根据新车购置价确定。车辆损失险的保险金额可以按投保时保险价值或实际价值确定,也可以由被保险人与保险人协商确定,但保险金额不得超过保险价值,超过部分无效。
第八条 第三者责任险的每次事故最高赔偿限额分为五个赔偿档次:5万元、10万元、20万元、50万元、100万元,被保险人可以自愿选择投保。
第九条 在保险合同有效期内,被保险人要求调整保险金额或赔偿限额,应向保险人书面申请办理批改。
第四节 赔偿处理
第十条 被保险人索赔时,应当向保险人提供保险单、事故证明、事故责任认定书、事故调解书、判决书、损失清单和有关费用单据。
第十一条 保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏,应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验,确定修理项目、方式和费用,否则,保险人有权重新核定或拒绝赔偿。
第十二条 车辆损失险按以下规定赔偿:
全部损失
按保险金额计算赔偿,但保险金额高于实际价值时,以不超过出险当时的实际价值计算赔偿。
保险合同 篇2
劳动合同的初签,是劳动者和用人单位双向选择的结果。劳动合同的续签同样需要劳动者和用人单位的一致意见。如果双方难以达成一致意见,一拍两散了,有没有什么分手费呢?
20xx年1月1日开始实施的《劳动合同法》,首次以法律的形式确定了劳动合同期满后用人单位支付经济补偿金的制度。
与商业合同不同,劳动合同的双方在法律地位方面虽然是平等的,但在经济地位方面是有强弱差异的。因此,在劳动合同期满后,对劳动者给予经济方面的一定补偿或资助还是有必要的。
这一法律规定在各类企业中全面推行是第一次,但在过去的企业用工制度历史中也是有着渊源的。20xx年,劳动和社会保障部办公厅《关于〈国营企业实行劳动合同制度暂行规定〉废止后有关终止劳动合同支付生活补助费问题的复函》(劳社厅函〔20xx〕280号)中有“生活补助费”的相关规定:“《国营企业实行劳动合同制度暂行规定》(国发〔1986〕77号)(以下简称《规定》)废止后,。。。,地方没有规定的,以《规定》废止时间为准,对在《规定》废止前企业录用的职工,劳动合同期满后与企业终止劳动关系时,应计发劳动者至《规定》废止前工作年限的生活补助费,最多不超过12个月;对在《规定》废止后企业录用的职工,劳动合同期满终止劳动关系时,可以不支付生活补助
费。”这一规定,仅适用于20xx年10月以前就业的国有企业员工。也就是说20xx年10月至20xx年12月期间初签合同的劳动者并无权利取得生活补助费或经济补偿金。
合同期满未续约的,企业向劳动者支付经济补偿金这一义务是法定义务,是合同约定之外的法定义务。实施之初,有部分企业有诸多不解。而从劳动者的利益保护角度而言,这一法律规定也有其现实的必要性。其一,未续约的劳动者中有相当比例的人即面临失业之窘境,维系其本人及家庭的生活需要有一定的经济支持;其二,中国传统历史中的流亡、破败之富贵之家亦有散发资财予以佣工的道德习惯,而或兴或衰的企业可以不费一文地将劳动者扫地出门的现代伦理缺乏广泛的民众基础;其三,现实的失业保险制度下的劳动者保障水平很低。无论劳动者与企业缴纳的失业保险费的高低,无论失业保险基金是否富余,立法及实践中将失业保险金的标准严格地限定在最低工资标准之下,按目前的支付水平,仅为每月几百元而已。
法律就是法律。依法生效的法律必须得到遵守。关于合同期满未续约的经济补偿金的法律规定分述如下: 适用情形。根据《劳动合同法》第四十四条、四十六条的相关规定,而未续约而支付的经济补偿金适用于以下情形:固定期限劳动合同期满的,用人单位不同意续订劳动合同;固定期限劳动合同期满的,劳动者不同意续订劳动合同(在用人单位维持或者提高劳动合同约定条件除外)。在《劳动合同法实施条例》第二十二条补充规定:以完成一定工作任务为期限的劳动合同因任务完成而终止的,用人单位应当依照劳动合同法第四十七条的规定向劳动者支付经济补偿。
起算时间:根据《劳动合同法》第九十七条规定,支付经济补偿金的起算时间为20xx年1月1日。
支付标准(年限折算):经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿。支付标准(工资):劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资。另工资高于社会平均工资三倍以上的劳动者的经济补偿金支付标准受限即:年限折算不超过十二个月,工资标准不超过社会平均工资三倍。
对于企业来说,该项经济补偿金增加了企业的用工成本,是合法用工情况下的用工成本。在未来的立法可以考虑:支持企业将该项经济补偿金按年预提相应的准备金,并给予企业所得税、个人所得税方面的减免。从而适当地降低企业的负担,增加企业用工的积极性。
劳动法律 的 合同正常到期 企业是否支付经济补偿
《劳动合同法》第四十四条规定:“有下列情形之一的,劳动合同终止:(一)劳动合同期满的;”第四十六条规定:“有下列情形之一的,用人单位应当向劳动者支付经济补偿:(五)除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同,劳动者不同意续订的情形外,依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的。”从《劳动合同法》第四十四条和第四十六条可以看出,合同正常到期,满足第四十六条第五款的条件,用人单位才需支付经济补偿金,否则不需要支付经济补偿金。
具体地说,首先劳动合同终止后不需要给予经济补偿金的特殊情况。在劳动合同终止后,用人单位主动提出续订合同,并且续订合同的条件是维持或者提高劳动合同约定的,但劳动者不同意续订的,这种情况不需要给劳动者经济补偿金,因为是劳动者本人不愿意续订合同。
除上述特殊情形不需要给予经济补偿外,其他的情况应该给予经济补偿,具体包括:(1)用人单位用意续订合同,但是续订的合同条件比原来的条件差,或是更不利劳动者,劳动者不同意续订劳动合同的;(2)用人单位不同意订立合同,劳动者同意订立的;(3)双方都不同意订立合同的。这三种情况中,用人单位主观上并没有续订合同之意,最终造成劳动者不能续订劳动合同,因此应给予经济补偿金。
所以,只要固定期限的劳动合同因期限届满而终止时用人单位并没有主观意愿与劳动者订立劳动合同,就应当依法向劳动者支付经济补偿金。
最近有网友咨询到在07年11月28日与公司签订了两年期的劳动合同, 合同到20xx年11月27日到期,公司通知不续签,公司只承认支付两个月的经济补偿金。公司的这一做法是错误的。
依据劳动部309号文件的规定,劳动合同到期终止可以不给经济补偿金,但没有硬性规定不给,同时在劳动部劳部社发[20xx]12号文件的第三条第二款规定“用人单位提出终止劳动合同的,应当支付一年一个月的经济补偿金,”该规定正与劳动合同法的规定是一致的,因此公司只支付两个月的经济补偿金是错误的,应当从员工进公司的那一天开始计算经济补偿金到合同终止时为止,按照每满一年支付一个月的工资,计算基数应当是解除前十二个月的平均工资 你与单位之间形成事实劳动关系。未签订劳动合同,你主动辞职,不能要求支付经济补偿金。但是若单位存在未给你缴纳社会保险的违法行为,你仍然可以要求支付经济补偿金。另外,建议你要求支付超过一个月未签订劳动合同期间,即20xx年2月至今的双倍工资。
【找法网 劳动合同补偿】案例介绍:
李某于20xx年8月20日与单位签订了一份一年期的劳动合同,合同到期日为20xx年8月25日。 20xx年7月8日,单位发给李某一份征求意见单,意见单写明:“您与单位签订的合同将于20xx年8月25日期满,今特提前1.5个月征求您意见。现单位不降低原劳动合同的约定条件,期满后续订劳动合同为三年。请您慎重考虑,期满后需要续签合同还是不再需要续签合同,将个人意见记录在个人意见栏内并签名,不认可上述条件或逾期不交此单的视作本人拒签劳动合同,20xx年8月25日期满后,人事科将办理终止合同手续。 ”李某收到此“征求意见单”后,在20xx年7月20日前按时递交了征求意见单,并签注“同意续签合同一年”。 20xx年8月25日单位以李某不愿续订合同为由,终止了李某劳动合同,并不予支付经济补偿金,事后李某向苏州高新区劳动争议仲裁委提出仲裁申请,认为单位因协商不一致终止劳动合同,请求单位支付李某1个月的经济补偿金。
单位认为,单位愿意与李某续订劳动合同,而且希望与其签订三年的劳动合同,单位并没有降低原合同条件。李某认为,本人同意续签合同,但只愿意再续签一年。关于续订劳动合同的期限问题,应由双方当事人协商一致,员工并不一定要服从单位提出的期限,而应由单位服从员工的意见。仲裁庭经审理认为,单位与李某原合同为一年期,现为遵循《劳动合同法》提倡双方建立长期劳动关系的精神,将劳动合同期限提高到三年,应当视为单位提高了劳动合同条件;在此情况下,李某应当服从单位三年期的劳动合同,单位也无需再与李某协商。单位与李某终止劳动合同符合《劳动合同法》第四十六条第一款第五项的法律规定,无需向李某支付终止劳动合同的经济补偿金。
[律师评析]
劳动合同法规定除非用人单位维持或者提高劳动条件续订劳动合同,劳动者不同意的情形,劳动合同到期终止,用人单位应当支付经济补偿金。
本案的争议焦点有两个:
一、劳动合同期限是否属于劳动条件
二、延长劳动合同期限是否属于提高劳动条件
劳动条件字面解释为“指劳动者在劳动过程中所必需的物质设备条件,如有一定空间和阳光的厂房、通风和除尘装置、安全和调温设备以及卫生设施等。”劳动争议仲裁委员会似乎将劳动条件等同于劳动合同条件了。该会认为,劳动合同期限是劳动合同九项必备条款之一,是劳动合同的一项主要内容,既是劳动合同法律制度的外在表现形式,又是劳动合同法律制度发挥整体功能和显示生命力的重要内部条件。劳动合同期限是劳动合同双方普遍关心的一个基本问题,应当属于劳动合同的条件之一。
同时,仲裁委员会也认为,遵循 《劳动合同法》提倡双方建立长期劳动关系的精神,将劳动合同期限提高到三年,应当视为公司提高了劳动合同条件。
用人单位提高了劳动条件,劳动者拒绝续签劳动合同,故裁决劳动者败诉,单位不需要支付经济补偿金。
相关法律链接:
《劳动合同法》
第四十六条 有下列情形之一的`,用人单位应当向劳动者支付经济补偿:
(一)劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的;
(二)用人单位依照本法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的;
(三)用人单位依照本法第四十条规定解除劳动合同的;
(四)用人单位依照本法第四十一条第一款规定解除劳动合同的;
(五)除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同,劳动者不同意续订的情形外,依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的;
(六)依照本法第四十四条第四项、第五项规定终止劳动合同的;
(七)法律、行政法规规定的其他情形
劳动合同期满 经济补偿如何计算
作者:艾小川发布时间:20xx-07-13 09:45:21
【案情】
周某原系某公司职员,从事财务工作,双方签订了为期五年的劳动合同,合同自20xx年4月1日至20xx年3月31日止。劳动合同到期后,双方未续签合同。因经济补偿的问题不能达成一致意见,周某向劳动争议仲裁部门申请仲裁,要求裁定某公司依法给予经济补偿金。
【分歧】
对于经济补偿的计算年限存在争议,主要有两种意见。
第一种意见认为,本案经济补偿的计算年限为五年。依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十七条的规定,经济补偿按劳动者在本单位工作年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。即实际工作的年限为经济补偿的年限。
第二种意见认为,本案经济补偿的计算年限为四年零三个月。
【管析】
笔者同意第二种意见,理由如下:
首先,《中华人民共和国劳动合同法》系自20xx年1月1日起实施的,依照该法第九十七条第三款之规定,本法施行之日存续的劳动合同在本法施行后解除或者终止,依照本法第四十六条规定应当支付经济补偿的,经济补偿年限自本法施行之日起计算;本法施行前按照当时有关规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿的,按照当时有关规定执行。
其次,在本案中,当时的有关规定主要是指《中华人民共和国劳动法》和《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》【劳部发〔1994〕481号】的有关经济补偿的规定,查此两部法律和部门规章的规定,劳动合同期满均不是经济补偿的法定条件,即劳动合同期的,用人单位无需向劳动者支付经济补偿金。
最后,综合《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动法》和《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定,本案经济补偿计算的起算点为20xx年1月1日,到20xx年3月31日终止,总计四年零三个月的期限,折合经济补偿金为四个半月的工资。
保险合同 篇3
第一章 保险对象
第一条 凡机关团体企业事业单位的在职人员,身体健康,能正常工作或正常劳动的,可以作为被保险人,由其所在单位向保险公司集体办理投保手续(个人也可以投保)。
第二章 保险期限
第二条 保险期限为一年,自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时,另办续保手续。
第三章 保险金额
第三条 保险金额最低为壹仟元,最高为壹万元。在此限度内,一个单位选定一个保险金额。
保险金额一经确定,中途不得变更。
第四章 保险责任
第四条 本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间,因意外伤害事故以致死亡或残废的,保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。
1.因意外伤害事故以致死亡的,给付保险金额全数。
2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废,或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的,给付保险金额全数。
3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的,给付保险金额半数。
4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能,或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。
第五条 被保险人在保险单有效期间,不论由于一次或连续发生意外伤害事故,保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时,保险效力即行终止。
第五章 除外责任
第六条 由于下列原因所致被保险人的死亡或残废,保险公司不负给付保险金的责任;
1.被保险人的`自杀或犯罪行为;
2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;
3.战争或军事行动;
4.被保险人因疾病死亡或残废。
第七条 被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用,保险公司不负给付责任。
第六章 保险费率
第八条 保险费率根据行业(工种)或工作性质分别订定。
第七章 保险手续和保险费的缴付
第九条 投保时,投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份,经保险公司核定承保后签发保险单。
第十条 被保险人在投保时,可以指定受益人,如果没有指定受益人,以法定继承人为受益人。
第十一条 在保险单有效期间,投保单位如因人员变动,需要加保或退保,或因被保险人要求变更受益人,应填写变动通知单一式三份,送交保险公司据以签发批单,作为保险单的附件。
被保险人中途离职,不论已否办理批改手续,均自离职之日起丧失保险效力,保险公司应退还已缴的未到期保险费。
第十二条 投保单位应在保险起保日一次缴清保险费,有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后,保险单开始生效。
分期缴费的,如在约定期限内不能交付时,保险单即行失效。
第八章 保险金的申请和给付
第十三条 被保险人在保险单有效期间,发生保险责任范围内的死亡或残废时,被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金,并提供下列单证:
保险合同 篇4
填写说明:请用黑色钢笔或签字笔在□打 √,并用正楷填写变更的内容;申请批减或退保时请填写背面银行帐户信息
保单号码: 投保人:
被保险人: √同投保人 □不同投保人
申请批改原因:
个人房贷险退保:
本人于 年 月购置了位于 的`房产,并在贵司投保房屋按揭保险,现本人已提前还清银行全部贷款,特申请办理退保手续。
投保人签章:
委托授权:(非投保人本人办理时填写,并留存代办人身份证明材料复印件)
本人(单位)全权委托代为办理本次保单变更的相关事宜,所产生的相关法律后果由本人(单位)承担。
代办人证件类型: 代办人证件号码: 代办人签章:
投保人签章: 申请日期:年月 日
公司受理人员填写
受理人签名: 受理日期:年 月 日
备注:
银行帐户信息留存单
本单位(个人)保单退保/批减款项请转入以下银行帐户中: 联系电话:收款人签章:
温馨提示:
1、为确保您能及时收到我司支付的退保款项,请您再次确认您提供的银行帐户是否真实有效;
2、对于您所提供的开户银行信息,其中:银行卡,需要明确到地级市分行;存折,请根据存折内页上的银行章填写,一般需要明确到支行(储蓄所);
3、公司暂无法向信用卡支付退保款,请注意不要留存信用卡帐户资料;
4、银行帐户信息如果有更改,请在本页下面的“银行帐户信息变更表”中填写。
帐户信息更改表(更改适用)
平安保险公司受理人签字: 收款人签章:
保险合同 篇5
解除劳动合同协议
甲方:四川海岸电器电子开发有限公司
乙方: 身份证号码:
乙方系甲方职工,鉴于劳动合同月日已到期,双方协商一致于 年 月 日解除劳动关系。
4、 本协议一式两份,双方签字盖章生效,各持一份具同等法律效力。
甲方:四川海岸电器电子开发有限公司乙方:
年月日
保险合同 篇6
甲方:_________________________
乙方:_________________________
为了保证旅游者在旅游期间的人身安全和经济利益,促进旅游事业的发展,甲乙双方经友好协商,就甲方协办乙方保险业务事项达成如下协议:
一、保险对象
凡身体健康、能正常旅行参加出境(含港、澳、台地区),入境和国内团队旅游者以及随畴的XXX导游,领队均可作为被保险人,由甲方代办投保。
二、保险期间
本保险的保险期间,入境旅游者自其入境后参加XXX安排的旅___程开始,直至该旅___程结束并办理完出境手续出境时止;国内旅游和出境旅游自其在约定时间登上由XXX安排的交通工具开始,直至该次旅行结束离开XXX安排的交通工肯时止,被保险人自行终止XXX安排的旅___程,其保险期间至其终止旅___程时止。
三、保险责任
按照《旅行平安保险条款》执行。
四、责任免除
按照《旅行平安保险条款》执行。
五、赔付比例
按照《旅行平安保险条款》执行。
六、投保手续
甲方每组织一个旅游团队,应在出团前向乙方办理投保手续。甲方将投保单传真至乙方专用传真机,乙方在收到甲方投保依据后,正常工作日应在当天出具承保确认书并传真给甲方,休息日及节假日在专用传真机收到传真时即自行确认,无须再发确认书。
七、保险费的结算与支付及劳务的支付
甲方为乙方代收的保险费每月结算一次。乙方在每个月____日前(节假日顺延)统计前____月保险费并通知乙方,经核对无误,甲方应在五个工作日内将款项划给乙方。乙方每月收互保险费后,按实收保险费的5%支付给甲方作为劳务报酬。
八、保险金的申请和给付
被保险人在保险期内发生本保险责任范围内事故时,甲方应事发后三天内通知乙方,原则上在10个工作日内或结案后提供有关索赔单证(包括当地公安部门证明、医疗证明、原因、地点、估计损失或赔偿金额等),积极协助乙方处理赔付,做好事故的核查工作。乙方在责任明确、资料齐全后,应在七个工作日内按条款规定给付保险金。
九、本协议所称意外伤害是指外来的'、突然的、被保人无法预料和不可抗拒的,使被保险人身体受到剧烈伤害的事件。
十、本协议一式两份,自甲乙双方签字之日起生效,有效期________年。有效期满。如双方无异议则继续生效。
十
一、对本协议未尽事宜,经双方协商可随时修改补充,并作为本协议组成部分。
甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________
代表(签字):_________ 代表(签字):________
________年____月____日
________年____月____日
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